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Info gem. EU- Vermittlerrichtlinie .

Anfrage

Für die Bearbeitung Ihrer Anfrage benötigen wir einige Informationen, bitte füllen Sie das folgende Formular aus.

Anrede:

Vorname:

Name:

Strasse:

PLZ:

Ort:

Geburtsdatum:

Beruf:

ich bin Kunde bei der Bank für Kirche und Caritas

ich bin Mitarbeiter im Verbund der Lahn-Dill-Kliniken

Angaben zum KFZ

Art des KFZ

PKW

Kraftrad mit ABS

Kraftrad ohne ABS

sonstiges

Sonstige:

Hersteller

Herstellerschlüssel:
(KFZ-Schein zu 2)

Typenschlüssel:
(KFZ-Schein zu 3)

Sonstige Informationen

Amtliches Kennzeichen:

Leistung in kW:

Elektrische Wegfahrsperre vorhanden:

Ja

Nein

Versicherungsumfang

Haftplichtversicherung

Schadesfreiheitsklasse:

Vollkaskoversicherung

Schadesfreiheitsklasse:
(Fahrzeugvollversicherung mit 300 € SB incl. Fahrzeugteilversicherung mit 150 € SB)

Teilkaskoversicherung

150 € Selbstbeteiligung

ohne Selbstbeteiligung

Beitragsrelevante Angaben

Erstzulassung KFZ:

Erwerbsdatum:

Fahrleistung pro Jahr

bis 6000 km

bis 9000 km

bis 12000 km

bis 15000 km

bis 20000 km

bis 30000 km

mehr als 30000 km

Fahrzeughalter

Versicherungsnehmer

Ehe/Lebens-Partner/in des Versicherungsnehmers

nicht indentisch mit Versicherungsnehmer

Fahrzeugnutzer

aussschließlich Versicherungsnehmer

Versicherungsnehmer, Partner und Kinder

Versicherungsnehmer und Partner

beliebig

Teilnahme am begleiteten Fahren

Alter der Fahrzeugnutzer

Alter des Ältestens :

Alter des Jüngsten:

Nutzung

ausschließlich privat

ausschließlich gewerblich

überwiegend privat

überwiegend gewerblich

Abstellplatz

Strasse

Carport

Tief-/Sammelgarage

umfriedetes Grundstück

Einzel/Doppelgarage

Selbstgenutztes Wohneigentum

Eigentumswohnung

Einfamilienhaus

Zweifamilienhaus

Mehrfamilienhaus

Reihenhaus

kein Wohneigentum

Für Rückfragen oder zur Ergänzung weiterer Informationen benötigen wir noch eine Telefonunmmer unter der wir Sie erreichen können. Bitte geben Sie diese im folgenden Feld ein.

Telefon:

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